大数据127

轻轻一点,登录平台,各项数据一目了然,虚构病情、挂床住院、虚增费用等医保骗保行为无处遁形。12日,福州在全省率先试点上线医保大数据汇聚共享反欺诈平台,探索用新技术为医保基金织出一张保障网。

病人是演的、诊断是假的、病房是空的……近年来,随着医保基金参保人数、基金体量逐年扩大,引起了一些不法分子的觊觎之心。冒卡就医、挂床住院、虚刷费用等欺诈骗保问题,时有发生。

传统监管手段,越来越难以奏效。福州市医保局负责人介绍,传统的医保线上稽核侧重于事后监督,识别欺诈行为针对性弱、辨识度低,监管工作屡屡陷入“按下葫芦浮起瓢”的尴尬境地。

面对日益严峻的监管形势,福州市医保局在全省率先组建市级医疗保障数据监测中心,借力大数据寻求突破。此次上线的平台,充分运用人工智能和大数据技术,打造数据整合、特征构建、风险识别、靶向定位、动态预警的智慧监管体系,相当于为全市的医疗服务行为装上“监控”。

值得一提的是,该平台通过分析研判中国裁判文书网公布案例和国家医保局飞行检查通报问题,系统梳理医保基金欺诈的类型特点,有针对性地建立了30个医保欺诈侦测的大数据算法模型,实现对骗保行为的精准定位,提前预警。

“比如,同一个病人前一天在某医院用医保卡购买了半个月口服药,第二天又到另一家医院购买同样的药用于牟利,医生开具处方时电脑系统就会自动报警提示。”福州市医保局负责人表示,除了事前预警监管,该平台还具备事中拦截等预防性干预功能,对医院的医疗服务行为进行实时全程监管。

目前,该平台已完成首批福清市医院、长乐区医院等全市228家定点医疗机构的数据接入,下阶段,将进一步扩大接入定点医疗机构范围。

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