虚构保险事故、伪造病例……近年来，保险欺诈犯罪活动日益增多并不断翻新花样。为适应保险欺诈风险的新形势和新变化，提升反保险欺诈的工作效能，监管部门将运用大数据、人工智能等高科技手段重拳出击。

上海证券报记者获悉，银保监会近日在行业内部下发《关于做好2021年大数据反保险欺诈工作的通知》（下称《通知》）称，将继续借助全国保单信息平台，以大数据技术为核心，针对车险、意健险、农险、保证保险等重点领域，以职业团伙跨区域、跨公司欺诈为打击重点，组织开展欺诈线索筛查、串并、移送。在此过程中，还将推出建立反欺诈行业联盟和探索高风险名单制度等实质举措。

保险业反欺诈迫在眉睫

近期，上海浦东检察院公布一起特大团伙性骗取保险公司佣金系列案，涉案金额近千万元。这起落网的“退保黑产”案，正是近年来银保监会联合公安、司法部门反保险欺诈工作的成效。

除车险欺诈风险持续集中外，去年以来，航延险、医疗险等意健险以及保证保险的欺诈风险也在不断增大。其中，意健险的欺诈作案手段日趋隐蔽，保证保险也被爆出“萝卜章”“假黄金”等案件，涉及金额较大，涉案企业波及多个领域的头部企业。这都为保险公司和行业反欺诈工作增加了难度。

市场呼吁完善反保险欺诈长效机制，将风险苗头扼杀在摇篮里。从《通知》来看，在前期多地开展大数据反保险欺诈试点的基础上，今年大数据反保险欺诈将有望在全国铺开。主要目标有三项：首先，紧抓数据核心，提高大数据反欺诈有效性；其次，优化风险模型，增强大数据反欺诈科学性；此外，还要健全制度机制，夯实大数据反欺诈基础。

其间还将推出一系列实质举措，包括建立反欺诈行业联盟、建设行业级反保险欺诈情报中心、探索高风险名单制度等。为提升各保险公司对反欺诈的重视程度，监管部门要求各保险公司将反欺诈信息系统基础数据报送情况纳入每季度保险公司“偿二代”欺诈风险评价指标。

以大数据为抓手

2020年保险诈骗类涉刑案件已达保险业案件总量的90%，案件风险形势严峻。然而，传统的人工筛查方式无法满足保单海量增长的新特点，难以适应保险欺诈犯罪职业化、团伙化、产业化的新趋势，运用大数据、人工智能等技术开展反保险欺诈工作成为必然选择。

《通知》强调，要积极推动构建大数据反欺诈常态化工作机制，全面提升行业反欺诈能力和水平。包括银保监会风险处置局、各银保监局、中国银保信、中国保险行业协会以及各保险公司在内，均有明确的主要任务。

例如，银保监会风险处置局将稳步推进与公安、司法部门的数据共享，各银保监局要指导支持辖区内跨部门、跨行业的信息数据融合；中国银保信应继续丰富拓展内外部数据资源，解决数据来源单一导致欺诈线索精准度低的问题；各银保监局要指导辖内保险行业协会、保险机构深入研究欺诈风险特征，在充分运用全国性规则的同时，探索符合本地特点的欺诈风险筛查规则；各保险公司应结合实际推进智能化反欺诈的转型升级，强化重点业务领域、关键操作环节的风险管控，提高欺诈风险识别、评估与应对能力。

此次反保险欺诈行动将贯穿全年。比如，中国银保信将于3月和7月分两批将车险疑似欺诈线索发送至各地保险行业协会；全年采取自下而上的方式开展意健险、农险、航延险、雇主责任险及保证保险的疑似欺诈线索报送和筛查工作等。

据业内人士介绍，大数据即通过分析和挖掘全量的非抽样的数据辅助决策。若将其应用在反保险欺诈工作上，就是通过多平台信息的共享，实现更加全面的核保，以及对出险后的相关信息进行深度剖析。运用大数据技术开展反欺诈工作，是适应当前保险业发展形势和欺诈风险变化趋势的必要手段，也有助于各保险公司落实主体责任，提高承保理赔数据质量，提升欺诈风险识别和管控能力。