大数据200

记者从市医保局获悉,我市在全省率先组建的医保大数据汇聚共享反欺诈平台于昨日正式上线,其充分运用人工智能和大数据技术,布下“天罗地网”,为医保治理插上“科技翅膀”。

传统监管:存在明显不足

据了解,近年来,我市取消医保定点行政审批后,定点医疗机构数量快速增长,医保稽查面临执法资源不足、风险管控滞后等突出问题。

市医保局负责人介绍,既往各地医保上线的智能审核系统对提升监管效能发挥了积极作用,但在数据挖掘深度上存在明显不足:数据来源单一,类型有限,仅获取参保类、结算类数据,缺失体现医疗服务行为过程的全量数据;数据上传滞后,辩识度低,医保系统重点采集医院收费处一次性上传的收费总清单,无法判断过程与结果是否一致,难以有效识别隐蔽的医疗服务违规行为。

智慧平台:具备多项功能

记者了解到,这个由市医保局独立研发的医保大数据汇聚共享反欺诈平台,在自主发现案源、智能辅助研判方面已具备多项功能——

侦测异常行为。在海量信息中挖掘离散数据,可快速识别涉嫌欺诈的特征线索。

支撑精准管理。除饼图、环图、柱状图、色块图、折线图和轨迹图外,采用报表呈现、明细查询等方式,对疑点线索进行可视化的前端展示,方便医保稽核人员直观分析研判各类违规问题。

实时监控预警。超越传统智能审核手段,通过全场景、全环节、全时段的数据归集和风控引擎能快速识别涉嫌“灰色操作”的异常信息。

提升稽查效率。融合应用医保智慧监管相关创新项目。

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